Sfinansowano ze środków Funduszu Sprawiedliwości, którego dysponentem jest Minister Sprawiedliwości
www.funduszsprawiedliwosci.gov.pl
Zdrowie publiczne to pojęcie niejednoznaczne oraz wielowymiarowe, które wskazuje na wiele zmiennych komponentów je tworzących. Możliwe jest określenie jego podmiotów, funkcji i zadań. Stałą determinantą tego pojęcia jest umieszczenie problemów i trosk zdrowotnych oraz próba ich rozwiązywania w wymiarze makrospołecznym, lokalnym i środowiskowym w opozycji do zdrowia zorientowanego na jednostkę. Według klasycznej definicji zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia poprzez organizację zbiorowych wysiłków społeczeństwa [1]. Łączy zatem medycynę z wysiłkami innych dziedzin życia społecznego, zjawiskami kulturowymi, ekonomicznymi i wolą polityczną, które przyczyniają się do stworzenia warunków sprzyjających zachowaniu i umacnianiu zdrowia danej populacji oraz osiągnięcia pożądanych standardów zdrowia.
ochrona zdrowia, promocja zdrowia, zapobieganie chorobom, epidemiologia, obszary zdrowia, WHO, prawa reprodukcyjne, klauzula sumienia
Filozoficzną podstawą zdrowia publicznego jest przekonanie o konieczności ochrony i promowania zdrowia całej zbiorowości ludzkiej, a nie tylko poszczególnych jednostek, zwłaszcza tych, które z racji przynależności do odpowiedniej grupy społecznej mogły cieszyć się uprzywilejowanym traktowaniem. Dobrostan społeczny, którego składową jest zdrowie publiczne można zatem osiągnąć jedynie poprzez działania kolektywne, których celem niezależnie od czasu i przestrzeni jest zmniejszenie liczby chorób i związanego z tym cierpienia, niepełnosprawności oraz zgonów. Troska o dobre zdrowie fizyczne oraz psychiczne zbiorowości ludzkiej jest bliska wielu religiom, co znajduje odzwierciedlenie w wielu przyjętych przez nie zasadach i rytuałach, które łączą element duchowy i religijny z określonym zachowaniem prozdrowotnym, jak np. islamska ablucja lub zawarte w Pięcioksięgu Mojżesza opisy postępowania chroniące jednostkę i społeczność przed chorobami. Chrześcijaństwo od początku istnienia angażowało się w opiekę nad chorymi, zakładając szpitale, rozwijając klasztorne ziołolecznictwo, a później także angażując się w powstawanie pierwszych uczelni medycznych. W zależności od wyznawanej religii wartość zdrowia publicznego zawsze stawiana jest dość wysoka, czasami nawet ponad sprawami duchowymi, zwłaszcza w sytuacjach bezpośrednio zagrażających zdrowiu ogółu ludzkości (np. wojna, epidemia). Aż do czasów oświecenia zdrowie i medycyna były ściśle powiązane z Kościołem katolickim, zatem rozpoznawanie stanu zdrowia, zapobieganie chorobom zakaźnym i niezakaźnym oraz proces leczenia były skorelowane z etyką chrześcijańską. Sytuacja uległa zmianie w epoce oświecenia, w której medycyna uległa sekularyzacji promując inne, a nawet sprzeczne ze światopoglądem religijnym, zachowania mające służyć utrzymaniu i umacnianiu zdrowia kolektywnego. Zdrowie publiczne jako wartość chroniona zaczęło być uwzględniane w międzynarodowych aktach prawnych regulujących inne dziedziny działalności człowieka dopiero od II połowy XX wieku, gdy nastąpił wyraźny postęp w medycynie powodujący znaczny spadek śmiertelności na choroby zakaźne i równocześnie kształtujący się w tym samym czasie rozwój systemu ochrony praw człowieka. W Preambule do Konstytucji WHO państwa członkowskie ONZ zadeklarowały, że „zdrowie wszystkich ludów jest podstawą do osiągnięcia pokoju i bezpieczeństwa, a zależne jest od najpełniejszej współpracy jednostek i państw” [2]. Choć zdrowie jednostki od zawsze miało wartość nadrzędną nad innymi dobrami, to w przypadku zdrowia publicznego refleksja nad statusem etycznym zdrowia publicznego rodzi wiele pytań na temat wzajemnych relacji zdrowia jednostki ze zdrowiem zbiorowości oraz granic interwencji w zdrowie publiczne, które naruszają sferę wolności osobistej danej jednostki.
Już w starożytnej Grecji można dostrzec początki rodzenia się nauki zajmującej się zdrowiem w odniesieniu do określonej zbiorowości ludzi. Rozprawa Hipokratesa „O Powietrzach, Wodach i Miejscach” (On Airs, Waters, and Places) pochodząca z IV w. p.n.e. jest pierwszą publikacją, która powiązała stan zdrowia określonej ludności z warunkami środowiska, w jakich żyli. Hipokratesa można zatem uznać nie tylko prekursorem medycyny praktycznej, ale także nauki o zdrowiu publicznym. To właśnie temu uczonemu zawdzięczamy opracowanie sporego jak na tamte czasy zbioru wiadomości o chorobach zakaźnych, które nawiedzały całe narody (epidemeion). Powiązanie czynników zewnętrznych z występującymi masowo chorobami zrodziło konieczność usystematyzowania dostępnej wiedzy zaczerpniętej z bezpośrednich obserwacji i stosowanych metod w celu opracowania zbiorowych działań podejmowanych przez państwa w celu zapewnienia obywatelom jak najlepszej ochrony ich zdrowia. Rozwój nauki o zdrowiu publicznym nastąpił jednak znacznie później, a to z uwagi na brak postępów w innych dziedzinach nauk, z którymi jest ona ściśle powiązana, zwłaszcza w medycynie, chemii, fizyce oraz astronomii. Choć w średniowieczu nastąpił znaczny progres wiedzy o chorobach, nie można im było zapobiec z uwagi na brak dostępnych leków i metod leczenia popartych specjalistyczną wiedzą o sposobie funkcjonowania komórek ludzkiego ciała. Choć w starożytności przeprowadzano sekcje zwłok i próbowano łączyć zaobserwowane patologie z chorobami stwierdzonymi jeszcze za życia danej osoby, to wiedza ta była wciąż bardzo ograniczona. Jednakże edykt wydany w 1231 roku przez cesarza Fryderyka II dla regionu Salerno, który nakładał na studentów medycyny obowiązek nauki anatomii i chirurgii, by móc praktykować w zawodzie, a władzom pierwszej szkoły medycznej na świecie, która istniała w Salerno nakazywał przeprowadzanie minimum jednej sekcji zwłok co pięć lat, zdecydowanie przyspieszył rozwój tej dziedziny medycyny także w innych ośrodkach uniwersyteckich. Ok. 1316 r. opublikowany został pierwszy i innowacyjny jak na tamte czasy podręcznik do anatomii „Anathomia” opracowany przez profesora chirurgii Mondino de Luzzi na Uniwersytecie Bolońskim, który przez wiele kolejnych stuleci towarzyszył studentom medycyny na wielu europejskich uniwersytetach. Największą bolączką zdrowotną trapiącą społeczności przez wiele stuleci były jednak wciąż powracające zarazy zwłaszcza na terenach, gdzie krzyżowały się szlaki handlarzy, podróżników i odkrywców. Do portu jednej z najważniejszych ówcześnie potęg handlowych i politycznych w basenie Morza Śródziemnego, jaką była Republika Wenecka, wraz z licznymi statkami kupieckimi i okrętami krzyżowców zawijały również choroby zawleczone przez nich z odległych obszarów. To właśnie władze ówczesnej Wenecji w 1423 r. zarządziły stworzenie na jednej z wysp należących do laguny miejsca odosobnienia dla chorych zwanego Lazzaretto Vecchio, a więc pierwszego w istocie szpitala zakaźnego. Na drugiej z wysp zwanej Lazzaretto Nuovo, która znajdowała się w ujściu weneckiej laguny, w 1468 r. stworzono z kolei miejsce odkażania towarów i statków oraz izolacji osób podejrzanych o zakażenie chorobą zakaźną, które były zobligowane spędzić na niej 40 dni zanim były dopuszczone wpłynąć do weneckiej laguny i zejść na ląd. Dało to początek idei kwarantanny (w języku włoskim liczba „40” to quaranta, od którego pochodzi słowo quarantena), która była przełomowym środkiem sanitarnym w walce z epidemią o charakterze prewencyjnym. Postęp w medycynie chorób zakaźnych nastąpił, gdy w opublikowanym w XVI-wiecznym dziele „O zarazie i chorobach zakaźnych” (De contagione et contagiosis morbis) uczony Fracastoro wskazał na istnienie trzech czynników sprzyjających ich rozsiewaniu się, mianowicie 1) przez bezpośredni kontakt, 2) przez użycie wspólnych naczyń, ręczników, ubrań (określanych jako przewoźniki) oraz 3) powietrze. Jednak brak możliwości przeprowadzania badań empirycznych na szeroką skalę uniemożliwiał opracowanie skutecznych metod zapobiegania chorobom poza stosowaną już wtedy profilaktyką sprowadzającą się w głównej mierze do higieny osobistej. Przełomowe odkrycia dotyczące przyczyn chorób nawiedzających określone grupy ludności zaczęły się dopiero od XVIII w., a pierwszą interwencją z dziedziny zdrowia publicznego można określić wprowadzenie cytrusów do programu żywienia we flocie brytyjskiej w celu zapobiegania i zwalczania szkorbutu wśród żeglarzy. Działalność badawcza francuskiego chemika Ludwika Pasteura oraz młodszego od niego niemieckiego lekarza Roberta Kocha rozpoczęły zupełnie nowy rozdział w medycynie, który trwa po dziś dzień. W wyniku przeprowadzanych badań i eksperymentów udowodnili oni istnienie bakterii i wirusów, które powodują zakażenie organizmu, stali się zatem ojcami nowoczesnej bakteriologii chorób zakaźnych. To Ludwik Pasteur, choć wrośnięty w epokę XIX wieku, rozumował i działał jak człowiek XX wieku dokonując odkryć naukowych, które polepszyły los człowieka. Stał się twórcą m.in. teorii fermentacji, zakażeń, wprowadził pojęcie „nosiciel zarazków”, przewidział istnienie toksyn bakteryjnych, sformułował zasadę autoimmunizacji bakteryjnej, a przede wszystkim wynalazł szczepionkę przeciw wściekliźnie. Jemu świat zawdzięcza wprowadzenie profilaktyki w postaci szczepień ochronnych, co doprowadziło do powstania nowej gałęzi przemysłu medycznego zajmującej się produkcją szczepionek na masową skalę. Z kolei doprowadzenie przez Roberta Kocha do wyizolowania bakterii gruźlicy, uważanej za „białą zarazę” i będącej przyczyną ok. 1/3 zgonów w ówczesnej Europie oraz wynalezienie przez niego tuberkuliny stało się przełomowe w diagnozowaniu oraz leczeniu tej choroby.
Odkryciom w medycynie towarzyszył rozwój myśli dotyczącej zapewnienia opieki zdrowotnej niższym warstwom społeczeństw. Postępująca industrializacja i urbanizacja miast, połączone z nią przeludnienie oraz wzrastające zanieczyszczenie środowiska związane z brakiem odpowiednich systemów wywozu nieczystości spowodowały, że to właśnie w dzielnicach robotniczych nastąpiło znaczne pogorszenie warunków sanitarnych osób w nich żyjących, co niosło za sobą rozprzestrzenianie się „chorób z brudu”, jak np. epidemia cholery niosąca znaczny wzrost śmiertelności, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży. Władze centralne i lokalne w większości miast nie były zainteresowane podjęciem starań w celu zintegrowania zagadnień medycznych z warunkami sanitarnymi i mieszkaniowymi ich mieszkańców. Zagadnienie zdrowia publicznego praktycznie nie występowało w szybko rozwijających się miastach XIX-wiecznej Anglii, której władze sprzyjały rozwojowi doktryny laissez faire koncentrując się na wolnościowym układzie gospodarki rynkowej i dbaniu o własność prywatną. O prawdziwym wstrząsie w sposobie pojmowania problemów zdrowotnych można mówić dopiero po wystąpieniu aż czterech nawracających po sobie epidemii cholery, które stały się prawdziwym katalizatorem reformy zdrowia publicznego. Pierwsza ustawa o zdrowiu publicznym (Public Health Act) została przyjęta przez brytyjski Parlament w 1848 r. Umożliwiała ona powoływanie lokalnych rad zdrowia i to od tego momentu można mówić o instytucjonalizacji zdrowia publicznego, gdyż zaczęto wtedy powoływać państwowe organy nadzorujące stan zdrowia populacji. Statystyki narodzin, zachorowań i zgonów zaczęto prowadzić kilkanaście lat wcześniej za sprawą Williama Farra, który został powołany na pierwszego szefa działu statystycznego Generalnego Urzędu Statystycznego. To on jako pierwszy opracował klasyfikację zgonów, wskazując na ich ścisły związek z czynnikami środowiska, zwłaszcza w kontekście angielskich robotników. Stał się zatem ojcem reform zdrowia publicznego podkreślając, że znacznie taniej jest zapobiegać, niż leczyć, konieczne jest zatem prowadzenie nadzoru epidemiologicznego nad społecznościami, który jest w stanie dostarczyć władzom lokalnym i centralnym informacji nad kondycją zdrowotną ludności. Wraz z rozwojem epidemiologii, która do dziś stanowi podstawowe narzędzie zdrowia publicznego, pozwalające wskazywać na konkretne potrzeby zdrowotne społeczeństwa, rozwijano ideę interwencji państwa w dziedzinę zdrowia publicznego. Pionierem tych działań był Edwin Chadwick, prawnik i działacz społeczny, który brał udział w przygotowywaniu wielu reform dotyczących najuboższej warstwy społeczeństwa. Przekonywał on, że podjęcie skutecznych działań prewencyjnych polegających na polepszeniu warunków życia i pracy angielskich robotników jest znacznie bardziej opłacalne dla budżetu państwa niż ponoszenie nakładów finansowych dla chorych i ich rodzin pozbawionych często jedynego żywiciela, który stał się ofiarą zaniedbań w sferze zdrowia publicznego. Dzięki angielskim inicjatorom reform w dziedzinie zdrowia publicznego mogła się w istocie rozwinąć współpraca grup eksperckich z władzami centralnymi i lokalnymi, która jest gwarantem skutecznego postępu w dziedzinie zdrowia publicznego.
Twórcą definicji zdrowia publicznego, która wciąż pozostaje aktualna jest Charles-Edward Amory Winslow uważany za prekursora całościowej wizji zdrowia publicznego. Stwierdził on, że: „zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, wydłużania życia oraz promowania zdrowia fizycznego i sprawności poprzez zorganizowane wysiłki społeczeństwa mające na celu higienizację środowiska, zwalczanie zakażeń występujących w społecznościach, edukację jednostek odnośnie zasad higieny osobistej, organizację świadczeń lekarskich i pielęgniarskich mających na celu wczesną diagnozę oraz profilaktycznie ukierunkowane leczenie oraz rozwój mechanizmów społecznych, które zapewnią każdej jednostce w społeczeństwie standard życia właściwy dla utrzymania zdrowia” [3].
Początki polskiej tradycji zdrowia publicznego sięgają czasów I Rzeczypospolitej, a po jej upadku rozwój idei zdrowia publicznego był kontynuowany po odzyskaniu przez Polskę niepodległości w 1918 r. przez środowiska związane z higieną publiczną oraz medycyną społeczną. Dnia 21 listopada 1918 r. powołano z inicjatywy dra Ludwika Rajchmana Państwowy Centralny Zakład Epidemiologiczny, który stanowił zaplecze diagnostyczno-laboratoryjne dla służb medycznych w kraju ogarniętymi różnymi epidemiami. Ustawa z 15 czerwca 1939 r. o publicznej służbie zdrowia (Dz.U. 1939 nr 54 poz. 342), która określała zadania i sprawy podlegające podmiotom sprawującym pieczę nad zdrowiem ludności przetrwała zaledwie 9 lat, gdyż została anulowana w 1948 r. Dopiero ustawą z dnia 15 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. 2015 poz. 1916) nastąpił powrót do uprzednio stosowanej formuły „zdrowie publiczne” w miejsce stosowanych określeń „ochrona zdrowia” i „promocja zdrowia”.
[3] C-E.A. Winslow, The untilled fields of public health. Science, 1920, vol. 51 (1306); 23–33, cyt. za: J. Opolski (red.), Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, Tom I, Warszawa 2011, s. 18.
Zdrowie publiczne jako autonomiczna dziedzina wiedzy ukierunkowana jest na aktualną sytuację zdrowotną ogółu społeczeństwa z uwzględnieniem warunków środowiskowych i społecznych, podejmując skoordynowane działania zapewniające równy i powszechny dostęp do ochrony zdrowia każdej jednostki. Jako składowa systemu ochrony zdrowia koncentruje się ona na zdefiniowaniu potrzeb zdrowotnych ludności oraz opracowywaniu strategii je wspierających, które polegają na ochronie 1) przed chorobami (zakaźnymi, cywilizacyjnymi oraz niepełnosprawnościami) oraz 2) przed zagrożeniami wynikającymi z niekorzystnych warunków środowiska przyrodniczego, pracy oraz społecznych.
Działanie podejmowane na rzecz ogółu jednostek mogą przybrać wielorakie formy. Wśród podstawowych zadań przypisanych zdrowiu publicznemu wyróżniamy: 1) monitorowanie aktualnej sytuacji zdrowotnej populacji, 2) identyfikowanie i walka z zagrożeniami o podłożu przyrodniczym, zawodowym, społecznym, 3) ciągły nadzór epidemiologiczny (kontrola sanitarna, kontrola wykonanych szczepień ochronnych, monitoring zachorowań/podejrzeń o zachorowanie na choroby zakaźne), 4) promowanie zdrowia poprzez organizowanie spotkań, wydarzeń, przedsięwzięć angażujących społeczeństwo do podejmowania starań o zachowanie i umacnianie zdrowia, 5) zarządzanie opieką zdrowotną poprzez właściwą organizację systemu ochrony zdrowia i sposobów jej finansowania, 6) ocena jakości opieki zdrowotnej pod kątem zasobów medycznych, kadrowych, infrastrukturalnych i finansowych wykorzystywanych w celu zaspokojenie potrzeb ludności w zakresie promocji zdrowia, profilaktyki, diagnostyki, leczenia i rehabilitacji. Zdrowie publiczne łączy zatem dwie sfery - gromadzenie informacji dotyczących stanu zdrowia populacji, warunków je determinujących i związanych z nim potrzeb zdrowotnych, które przybiera zorganizowaną formę „nauki o zdrowiu publicznym” oraz inicjowanie skoordynowanych działań instytucji rządowych, samorządowych i pozarządowych w celu realizacji zamierzonych strategii zachowania i promowania zdrowia na szeroką skalę, które jest formą „sztuki zdrowia publicznego”. Podmiotem odpowiedzialnym za realizację tych funkcji zazwyczaj jest państwo, które powołuje wyspecjalizowane instytuty lub agencje rządowe zdrowia publicznego, których działalność jest finansowana z budżetu publicznego. Dużą rolę odgrywają również samorządy lokalne.
Zdrowie jako wartość szczególnie ceniona i chroniona zarówno przez jednostkę, jak i ogół społeczeństwa obejmuje swoim zakresem nie tylko stan organizmu, w którym wszystkie funkcje fizyczne i psychiczne przebiegają prawidłowo, a więc jest ono przeciwieństwem choroby. Definicja zdrowia zawarta w Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia, która weszła w życie 7 kwietnia 1948 r. dając początek funkcjonowaniu Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, dalej: WHO) wskazuje, że „zdrowie jest stanem zupełnej pomyślności fizycznej, umysłowej i społecznej, a nie jedynie brakiem choroby lub ułomności” [4]. Powołanie międzynarodowej organizacji WHO, której celem jest „osiągnięcie przez wszystkie ludy możliwie najwyższego poziomu zdrowia” [5] należy uznać za początek międzynarodowej współpracy państw oraz wyspecjalizowanych organizacji w celu wzmocnienia ochrony zdrowia. Obowiązek ten wynika bezpośrednio z prawa każdego człowieka do korzystania z najwyższego, osiągalnego poziomu zdrowia.
Dynamicznie zmieniający się obraz społeczeństwa związany z powstawaniem nowych potrzeb zdrowotnych poszczególnych populacji nakłada na grono specjalistów oraz naukowców zrzeszonych w biurach regionalnych WHO i zajmujących się kwestiami zdrowia publicznego obowiązek wzmacniania bezpieczeństwa zdrowotnego, promowania rozwoju, poszerzania współpracy partnerskiej oraz wykorzystywania wyników badań, informacji i dowodów naukowych poprzez opracowywanie skutecznych strategii działań prowadzących do realizacji potrzeb zdrowotnych obywateli państw. Od momentu powołania do życia WHO nastąpił rozwój programów zdrowotnych ukierunkowanych na zapobieganie chorobom, wydłużanie życia oraz promowanie zdrowia. Pierwszym krokiem do podjęcia skoordynowanych działań było opublikowanie w 1948 r. międzynarodowej klasyfikacji chorób, która jest globalnym standardem zgłaszania i klasyfikowania chorób oraz problemów zdrowotnych, bez którego niemożliwa byłaby jakakolwiek współpraca międzynarodowa. Na tej podstawie na przestrzeni kilkudziesięciu lat WHO wdrożyło masowe szczepienia chroniąc ludność przed gruźlicą, malarią, ospą, poliomyelitis, opracowało listę leków podstawowych, stworzyło Globalną Sieć Ostrzeżeń o Epidemiach i Reakcji na Sytuacje Kryzysowe, przyjęło strategie ochrony zdrowia przed negatywnymi skutkami palenia tytoniu, braku diety i aktywności fizycznej, a także zmianami klimatycznymi. Pomimo tych wszystkich wysiłków podejmowanych wspólnie przez państwa w ramach WHO, a także wielu innych organizacji międzynarodowych wciąż istnieją znaczne dysproporcje w zapewnianiu zdrowia ludności poszczególnych państw. Zdrowie publiczne, które skupia w sobie różne rodzaje zorganizowanych działań prozdrowotnych wciąż jest w niektórych krajach słabo rozwiniętą dziedziną ochrony zdrowia. Współczesne zróżnicowanie społeczeństw wymaga zaangażowania na wielu płaszczyznach działań wielu sektorów mających silne oddziaływanie na stan zdrowia, jego promowanie i profilaktykę chorób z perspektywy ogółu populacji.
Punktem zwrotnym dla współcześnie postrzeganego zdrowia publicznego było opublikowanie w 1974 r. przez kanadyjskiego ministra zdrowia Marca Lalonde’a raportu „A New Perspective on the Health of Canadians”, w którym przedstawił on koncepcję czterech obszarów zdrowia dzieląc je na 1) obszar czynników genetyki i biologii, 2) obszar stylu życia i zachowań, 3) obszar czynników środowiskowych (ekonomicznych, społecznych, kulturowych i fizycznych) oraz 4) obszar organizacji systemu ochrony zdrowia. W tej perspektywie największe znaczenie zyskał styl życia oraz czynniki środowiskowe, a najmniejsze system organizacji ochrony zdrowia. Okazało się bowiem, że zwiększanie przez rządy państw nakładów finansowych na medycynę naprawczą nie przekłada się na poprawę stanu zdrowia ogółu ludności, z czym miano do czynienia m.in. w Kanadzie. Należało zatem zmienić dotychczasowe systemy ochrony zdrowia i nadać priorytet działaniom na rzecz Nowego Zdrowia Publicznego, które koncentruje się na promocji zdrowia. W 1979 r. WHO przyjęła Globalną Strategię Zdrowia dla Wszystkich do Roku 2000 (Global Strategy for Health for All by the Year 2000), w której głównymi kierunkami działań uczyniono propagowanie stylu życia sprzyjającego zachowaniu zdrowia, obniżanie występowania czynników ryzyka powodujących wzrost chorób cywilizacyjnych oraz zwiększenie dostępności do podstawowej opieki zdrowotnej, której działania również przyczyniają się do zapobiegania chorobom i wzmacniania bezpieczeństwa zdrowotnego ogółu ludności.
Ogromny wpływ na kształtowanie zdrowia publicznego w państwach należących do Unii Europejskiej wywarły działania sukcesywnie podejmowane przez Komisję Europejską począwszy od 1993 r., kiedy to przedstawiono założenia wspólnego programu działań Unii Europejskiej w dziedzinie zdrowia publicznego. Pierwszy sześcioletni program zdrowia publicznego UE ustanowiono w 2002 r. Rozwój unijnej polityki zdrowotnej ma swoje źródło również w zasadzie swobodnego przepływu osób, towarów, usług i kapitału, która umożliwia korzystanie z opieki zdrowotnej w krajach sąsiednich oraz tworzenie ponadnarodowych ośrodków medycyny prewencyjnej, jak i naprawczej koncentrując w nich zasoby ludzkie oraz sprzętowe.
Traktat z Lizbony podpisany 13 grudnia 2007 r. przewiduje, że „przy określaniu i urzeczywistnianiu wszystkich polityk i działań Wspólnoty zapewnia się wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego”. Chociaż państwa członkowskie nadal ponoszą główną odpowiedzialność za ochronę zdrowia, to działania Unii Europejskiej polegające na harmonizowaniu poszczególnych polityk zdrowotnych tych państw odgrywają istotną rolę w zapewnieniu równego poziomu zdrowia publicznego w całej Wspólnocie.
Zdrowie publiczne jako sztuka zastosowania zdobyczy nauki w odniesieniu do problemów zdrowotnych społeczności pociąga za sobą konieczność podejmowania licznych wyborów między konfliktującymi ze sobą interesami. Postulat zapewnienia jak najlepszego zdrowia jak największej liczbie ludzi rodzi obawy etyczne dotyczące wyższości dobra wspólnego nad dobrem jednostki oraz wolnością jednostki a koniecznymi jej ograniczeniami. Biorąc pod uwagę, że zdrowie publiczne i podejmowane w jego ramach działania są związane z działaniami rządu odpowiedzialnego za odpowiednie przeciwdziałanie i rozwiązywanie problemów zdrowotnych określonych grup ludności (tradycyjnie są to grupy ludzi ubogich, z niepełnosprawnościami, ludzie w podeszłym wieku, chorzy psychicznie lub z uzależnieniami) to jest to również aktywność polityczna i jako taka może być przedmiotem rozliczenia przez wyborców. Tu również uwidacznia się skłonność wypracowywania takich planów ochrony bezpieczeństwa zdrowotnego ogółu społeczeństwa, które są przezeń w większości akceptowalne. Należy mieć na uwadze, że podejmowane w skali makro działania na szczeblu ponadnarodowym muszą zatem korelować z inicjatywami podejmowanymi na poziomie mikro, a więc w stosunku do określonej grupy ludności, aby można je było nazwać skutecznymi. Choć zdrowie publiczne cechuje podejście populacyjne, to w tej optyce zawsze zawiera się zdrowie każdej jednostki ludzkiej. Stąd coraz trudniejsze, a wręcz niemożliwe staje się obecnie tworzenie ogólnoświatowych ramowych strategii działania na rzecz zdrowia, które by uwzględniały zróżnicowane spektrum czynników kulturowych, religijnych, środowiskowych, ekonomicznych mających realny wpływ na stan zdrowia publicznego. W kontekście roli religii w kształtowaniu zdrowia publicznego należy mieć na uwadze, że nierzadko podejmowane obecnie działania w ramach polityki zdrowia publicznego wprost kolidują z przekonaniami religijnymi danej społeczności wyznaniowej. Z drugiej strony, niektóre grupy religijne mogą też propagować niezdrowe formy kultu, których nie da się pogodzić z zaleceniami prowadzenia zdrowego stylu życiu i przestrzegania zaleceń lekarskich.
W polskim systemie prawnym zgodnie z treścią art. 31 Konstytucji, który wyraża ogólną zasadę ochrony wolności i praw (ust. 1 i 2) oraz przesłanki ich ograniczania (ust. 3), ochrona zdrowia publicznego, obok moralności publicznej, bezpieczeństwa lub porządku publicznego albo wolności i praw innych osób może być jedną z podstaw ograniczenia praw i wolności konstytucyjnych, lecz „tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie”. Ewentualne kolizje rozstrzyga zasada proporcjonalności. Z uwagi na fakt, że dbanie o zdrowie społeczeństwa jest jednym z obowiązków państwa i wiąże się z podejmowanymi przezeń działaniami w zakresie ochrony zdrowia, prawa konstytucyjne mogą być z tego względu ograniczane.
W odniesieniu do wolności religijnej jej ograniczenie m.in. ze względu na ochronę zdrowia przewiduje art. 53 ust. 5 Konstytucji, który uszczegóławiając ogólny przepis art. 31 ust. 3 Konstytucji ma przed nim pierwszeństwo. W myśl art. 53 ust. 5 Konstytucji ograniczeniu może podlegać wyłącznie wolność uzewnętrzniania religii „jedynie w drodze ustawy i tylko wtedy, gdy jest to konieczne do ochrony bezpieczeństwa państwa, porządku publicznego, zdrowia, moralności lub wolności i praw innych osób”. Tym samym prawno nie może ograniczać wolności wyznawania lub przyjmowania religii według własnego wyboru. W kontekście użytych terminów odnoszących się do „zdrowia” warto zauważyć, że ogólna klauzula limitacyjna z art. 31 ust. 3 posługuje się terminem „zdrowie publiczne”, zaś w art. 53 ust. 3 pojawia się termin „zdrowie”. Należy jednak mieć na uwadze, że kształt tego artykułu jest wyraźnie inspirowany art. 9 ust. 2 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka (dalej: EKPC), który również przewiduje możliwość ograniczenia wolności uzewnętrzniania wyznania lub przekonań między innymi ze względu na konieczność ochrony zdrowia. Ingerencja w wolność religijną ma zatem charakter szczególny i stopień jej intensywności musi uwzględniać rangę oraz specyfikę wolności religijnej, której należy zapewnić jak najszersze ramy możliwości jej uzewnętrzniania.
Jednym z obszarów, w których ochrona zdrowia publicznego może ograniczyć wolność religijną są działania podejmowane w celu zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Obowiązujące w Polsce przepisy ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 Nr 234 poz. 1570) określają m.in. uprawnienia i obowiązki świadczeniodawców oraz osób przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Wśród obowiązków wymienia się: 1) poddawanie się zabiegom sanitarnym, szczepieniom ochronnym, poekspozycyjnemu profilaktycznemu stosowaniu leków, badaniom sanitarno-epidemiologicznym, w tym również postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań, nadzorowi epidemiologicznemu, kwarantannie, leczeniu, hospitalizacji, izolacji (w tym w warunkach domowych), 2) zaniechanie wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby – jeżeli są osobami zakażonymi, chorymi na chorobę zakaźną lub nosicielami, 3) stosowania się do nakazów i zakazów organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej służących zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych oraz 4) udzielanie danych i informacji odpowiednim organom nadzoru epidemiologicznego. Ustawa nie przewiduje możliwości odstąpienia od stosowania jej przepisów ze względów religijnych. Wśród działań mających na celu zapobieganie zakażeniom i chorobom zakaźnym istotnym zagadnieniem jest możliwość odstąpienia od poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu (na podstawie art. 17 ust. 11 tej ustawy Główny Inspektor Sanitarny co roku ogłasza Program Szczepień Ochronnych wydawany jako załącznik do Komunikatu wydawanego przez ten organ). Obowiązkowe szczepienia ochronne to powszechnie akceptowana społecznie metoda zapobiegania zachorowaniom na choroby zakaźne tak w wymiarze indywidualnym, jak i kolektywnym, gdyż kształtują odporność całej populacji i pomagają zmniejszyć społeczne skutki związane z ciężkimi powikłaniami zdrowotnymi chorób zakaźnych oraz ich wysokim kosztem leczenia. Obowiązujące w Polsce normy prawne nakładają na władze publiczne, zgodnie z brzmieniem art. 68 ust. 4 Konstytucji, obowiązek zwalczania chorób epidemicznych, są też wynikiem uczestnictwa Polski w skoordynowanych działań podejmowanych na szczeblu ponadnarodowym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). W świetle tych przepisów przekonania religijne nie stanowią przesłanki, dla której jednostka może uchylić się od obowiązku poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu. Nie ma tutaj zastosowania art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417), który przewiduje, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody. W obecnym stanie prawnym obowiązkowym szczepieniom realizowanym według Programu Szczepień Ochronnych podlegają osoby do 19. roku życia oraz osoby dorosłe, u których występuje szczególne narażenie na czynniki szkodliwe (np. studenci kierunków medycznych). O fakcie uporczywego uchylania się od obowiązkowego szczepienia ochronnego również ze względów religijnych zawiadamia świadczeniodawca, u którego przechowywana jest Karta Szczepień i który sprawuje opiekę profilaktyczną nad pacjentem, w kwartalnym sprawozdaniu z realizacji szczepień ochronnych przekazywanym do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PPIS). Organ ten jest wierzycielem ustawowego obowiązku szczepień i to na jego wniosek wojewoda może wszcząć egzekucję obowiązku o charakterze niepieniężnym. W przypadku obowiązkowych szczepień ochronnych u dzieci poniżej 18. roku życia odpowiedzialność za wykonanie u niego szczepienia spoczywa na rodzicu lub opiekunie prawnym sprawującym pieczę nad dzieckiem.
Rozpatrując kwestię stosowania innych form ochrony zdrowia publicznego, które ingerują w wolność uzewnętrzniania przekonań religijnych należy mieć na uwadze, że strategie przyjmowane przez poszczególne kraje są zróżnicowane. W niektórych z nich nie ma formalnoprawnego obowiązku szczepień ochronnych, ale jest on egzekwowany w innej formie, jak np. uzależnienie przyjęcia dziecka do szkoły publicznej od wykonania u niego szczepień (np. w USA prawodawstwo przewiduje „wyjątek religijny”, z którego mogą korzystać określone wspólnoty wyznaniowe, jednak nie obowiązuje on we wszystkich stanach USA). Istotą wprowadzenia obowiązkowych szczepień jest obowiązek zapewnienia przez państwo ochrony zdrowia i życia swoich obywateli. Korzystają one zatem z dostępnych możliwości zwalczania chorób zakaźnych, aby zmniejszyć ryzyko rozpowszechniania się epidemii nawet za cenę ograniczenia wolności religijnej określonych wyznawców.
Aktualnym wyzwaniem zarówno dla działalności wspólnot religijnych, jak i ogólnoświatowych organizacji oraz poszczególnych rządów państw jest uwzględnianie potrzeb religijnych w przyjętych strategiach walki z pandemią COVID-19. Jej przebieg uwidacznia liczne problemy z respektowaniem tożsamości religijnej obywateli. Bezprecedensowe dla sfery religijnej w wielu krajach okazały się ograniczenia w sprawowaniu praktyk religijnych wynikające z potrzeby ochrony zdrowia całej populacji i zahamowania rozprzestrzeniania się choroby zakaźnej o typie SARS, która została po raz pierwszy uznana przez WHO jako zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej w 2003 r. Postępująca globalizacja sprawiła, że mimo dokonanego postępu w medycynie, ryzyko rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych jest wciąż wysokie i postępuje bardzo szybko z uwagi na zwiększenie mobilności ludzi na całym świecie. Zdrowie z kolei okazuje się być w pełni uniwersalną wartością, do której dążą społeczności ludzi bez względu na granice państw (zob. art. 25 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka oraz art. 12 Międzynarodowego Paktu Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych). Wspólne wysiłki podejmowane przez rządy państw, wyspecjalizowane organizacje i grupy ekspertów ukazują potrzebę skoordynowania działań w celu zapewnienia globalnego bezpieczeństwa zdrowotnego. Obejmują one wymianę wiedzy, doświadczeń oraz zasobów materialnych na poziomie globalnym. Opublikowane przez WHO dnia 4 kwietnia 2020 r. „Praktyczne uwagi i rekomendacje dla przywódców religijnych i wspólnot konfesyjnych w kontekście COVID-19” ukazują istotną rolę instytucji wyznaniowych w kształtowaniu właściwych zachowań tak w sferze fizycznej, jak i emocjonalnej, które przyczyniają się do ograniczania liczby zakażeń oraz zabezpieczenia zdrowia ludzkiego. Jednocześnie jednak w dokumencie tym pozostawiono władzom państwowym możliwość reglamentacji wolności religijnej w odniesieniu do kolektywnych form sprawowania kultu religijnego. Stąd też w wielu krajach wyznawcy różnych religii doznają nieproporcjonalnych i nieracjonalnych ograniczeń wolności religijnej, w tym również prawa do pochówku zgodnie ze wskazaniami danej religii.
Istniejący pluralizm religijny oraz nieustanny rozwój medycyny prowadzą do coraz częstszych konfliktów na linii religia — medycyna. Ochrona zdrowia przed zagrożeniami fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi oraz niekorzystnymi warunkami społecznymi prowadzi do wykształcenia się nowych metod leczenia i wspomagania procesów życiowych, które rodzą wątpliwości co do należytej ochrony godności ludzkiej. Stąd wzrasta rola ekspertów do spraw bioetycznych działających nie tylko przy uniwersytetach i klinikach badawczych, ale również kościołach i związkach wyznaniowych, którzy zwracają uwagę na wymiar moralny stosowanych terapii leczniczych lub poddawania się określonym zabiegom medycznym.
Różnorodność poglądów religijnych na kwestie medyczne powoduje konieczność uwzględniania zasady dobrowolności przy organizacji i dystrybucji świadczeń medycznych dla ogółu społeczności. W kontekście ochrony zdrowia wybranych grup ludności podnoszona jest kwestia należytej ochrony praw reprodukcyjnych kobiet, samostanowienia w sprawach prokreacji i związanych z tym usług, m.in. antykoncepcja, w tym doraźna, zabiegi przerywania ciąży, metody leczenia bezpłodności (w tym zapłodnienie in vitro) oraz opieka okołoporodowa. Zróżnicowanie dostępności i finansowania z budżetu państwa świadczeń z zakresu praw reprodukcyjnych w poszczególnych krajach wynika z przyjętej przez dane państwo polityki zdrowotnej oraz sytuacji społecznej i ekonomicznej. W Polsce wiele z tych kwestii reguluje ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. 1993 nr 17 poz. 78), która w art. 1 stanowi, że prawo do życia podlega ochronie również w fazie prenatalnej, co przesądza o bardzo wąskim zakresie możliwości poddania się zabiegowi przerywania niechcianej ciąży zgodnie z prawem (art. 4a). Obecnie postuluje się, aby aborcja była uznawana wyłącznie jako usługa medyczna, a więc nie stanowiła kwestii ideowej lub kulturowej, czego rezultatem miałaby być całkowita dekryminalizacja oraz powszechny dostęp do bezpiecznych usług przerywania ciąży. Przeczy to widocznym w innych i dużo bardziej różnorodnych pod względem wyznaniowym krajach dyskusjom dotyczącym sfery praw reprodukcyjnych, w których uwzględnia się pierwiastek religijny. Najdoskonalszym tego przykładem są konflikty na linii zdrowie publiczne a wolność religijna, które ujawniły się w najbardziej zdywersyfikowanym kulturowo i religijnie kraju, czyli w USA. Wolność przyznana grupom religijnym w dowolnym kształtowaniu ich życia wspólnotowego w wielu przypadkach kolidowała z realizacją polityki ochrony zdrowia populacji. To właśnie w Stanach Zjednoczonych najbardziej rozwinęły się badania nad związkiem religijności z zachowaniami mającymi wpływ na zdrowie. Obecnie coraz bardziej powszechne staje się uwzględnianie sfery religijności i duchowości, które mają realny wpływ na kondycję zdrowotną człowieka. Przeczy to stanowisku zmierzającemu do ograniczenia religii jedynie do sfery prywatnej, czego potwierdzeniem są wyroki Sądu Najwyższego USA uwzględniające religijność obywateli zawartą w klauzuli wolności religijnej (free exercise clause), a także ustawodawstwo amerykańskie na poziomie federalnym, jak np. uchwalona w 1993 r. ustawa o przywróceniu wolności religijnej (Religious Freedom Restoration Act – RFRA). Przewiduje ona, że neutralnie podejmowane działania lub wprowadzane regulacje władz federalnych, które ograniczają praktykowanie wolności religijnej przez obywatela, są konstytucyjne tylko wtedy, gdy władza publiczna kieruje się „ważnym interesem państwowym” (compelling state interest) oraz brak jest możliwości zastosowania alternatywnego, mniej uciążliwego dla wyznawców religii, rozwiązania, które spełniałoby ten sam cel. Badając zasadność skarg federalne organy sądowe kierując się zasadą „ścisłej kontroli” (strict scrutiny), a zatem najwyższym możliwym stopniem oceny konstytucyjności wprowadzonych ograniczeń nie pozwalają, aby władza państwowa naruszała to prawo w stopniu nadmiernym do istniejącej konieczności. Na kanwie tej ustawy Sąd Najwyższy USA wydał w 2014 r. ważny dla zakresu klauzuli sumienia wyrok w sprawie Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc, (573 U.S. ___ (2014)). Uznano w nim prawo korporacji for-profit do uchylania się od powszechnie obowiązujących, neutralnych regulacji prawnych, które kolidują z ich przekonaniami religijnymi. Przyznanie korporacjom działającym w celu osiągnięcia zysków możliwości korzystania z ochrony wolności religijnej należy uznać za swoiste novum, pozwalające jednak skutecznie chronić wolność religijną osób, które są ich właścicielami oraz zarządcami. Podobnie Sąd Najwyższy USA orzekł w 2020 r. w sprawie Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania (591 U.S. ___ (2020)), że zwolnienie przez rząd federalny zgromadzeń zakonnych działających jako instytucje pro-life z uwzględniania w swoich planach opieki medycznej (tworzonych na podstawie tzw. Obamacare Act) kwot przeznaczonych na środki antykoncepcyjne powodujące aborcję jest zgodne z Konstytucją USA, gdyż w przeciwnym razie te instytucje byłyby skazane na postępowanie wbrew swoim religijnym przekonaniom.
Problematyka ochrony zdrowia publicznego łączy się również z zagadnieniem należytego respektowania wolności religijnej osób wykonujących zawody medyczne (lekarz, pielęgniarka, położna, aptekarz), zwłaszcza możliwości korzystania przez nie z klauzuli sumienia w sytuacji konieczności udzielenia świadczeń zdrowotnych niemożliwych do pogodzenia z własnymi przekonaniami religijnymi. Choć zdrowie społeczeństwa jest dobrem publicznym, a powinnością państwa troska o osiąganie pozytywnych standardów zdrowia to niemożliwe jest pomijanie przy ich realizacji zagadnień związanych z uzewnętrznianiem przekonań religijnych obywatela zgodnie z nakazami własnej wiary. Stąd też realizacja zadań z zakresu zdrowia publicznego musi uwzględniać religijność obywateli, aby nie byli zmuszani do wykonywania lub otrzymywania świadczeń medycznych niezgodnych z ich przekonaniami religijnymi (np. zakaz transfuzji krwi przez Świadków Jehowy, ograniczone możliwości dokonywania przeszczepów w religii żydowskiej, sprzeciw katolików wobec dokonywania aborcji, eutanazji, sterylizacji, itp.).
[1] Definicja przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia, opracowana przez D. Achesona w 1988 r.
[2] Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia, Porozumienie zawarte przez Rządy reprezentowane na Międzynarodowej Konferencji Zdrowia i Protokół dotyczący Międzynarodowego Urzędu Higieny Publicznej. Nowy Jork. Dz. U. 1946 nr 07 poz. 22.
[3] C-E.A. Winslow, The untilled fields of public health. Science, 1920, vol. 51 (1306); 23–33, cyt. za: J. Opolski (red.), Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, Tom I, Warszawa 2011, s. 18.
[4] Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia, Porozumienie zawarte przez Rządy reprezentowane na Międzynarodowej Konferencji Zdrowia i Protokół dotyczący Międzynarodowego Urzędu Higieny Publicznej. Nowy Jork. Dz. U. 1946 nr 07 poz. 22.
[5] Ibid., Art.1.
Akty prawne:
Powszechna Deklaracja Praw Człowieka (rezolucja Zgromadzenia Ogólnego ONZ 217 A (III) przyjęta i proklamowana w dniu 10 grudnia 1948 r. w Paryżu).
Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych (Dz.U. 1977 nr 38 poz. 169).
Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności (Dz.U. 1993 nr 61 poz. 284).
Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia, Porozumienie zawarte przez Rządy reprezentowane na Międzynarodowej Konferencji Zdrowia i Protokół dotyczący Międzynarodowego Urzędu Higieny Publicznej. Nowy Jork (Dz. U. 1946 nr 07 poz. 22).
Ustawa z dnia 15 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. 2015 poz. 1916).
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 Nr 234 poz. 1570).
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417).
Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. 1993 nr 17 poz. 78).
Ustawa o przywróceniu wolności religijnej z 16 listopada 1993 r. (Religious Freedom Restoration Act – RFRA), Pub. L. No. 103-141, 107 Stat. 1488.
Orzeczenia:
Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc, (573 U.S. ___ (2014))
Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania (591 U.S. ___ (2020))
Literatura:
Benatar S., Brock G. (red.), Global Health. Ethical Challenges, Cambridge 2021.
Coggon J., Syrett K. (red.), Public Health Law: Ethics, Governance and Regulation, London 2016.
Habbal O., The Science of Anatomy: A historical timeline, „Sultan Qaboos University Medical Journal” 2017 nr 17(1), s. 8-22.
Hodge J. G., Respecting Religious Freedoms and Protecting the Public's Health, „Public Health Reports” 2015, nr 130 (5), s. 546–549.
Galewicz W., Dobro i sprawiedliwość w opiece zdrowotnej, Kraków 2018.
Gostin L (red.), Foundations of Global Health and Human Rights, Oxford 2020.
Kudła W., Blicharz G., „Blurred Lines Between Freedom of Religion and Protection of Public Health in Covid-19 Era – Italy and Poland in Comparative Perspective”, w: Zimmermann A., Forrester J. (red.), Fundamental Rights in the Age of COVID-19, „Special Issue of The Western Australian Jurist”, Volume 11 (2020), s. 137-164.
Kudła W., Wrogość wobec religii. Ostrzeżenia ze strony Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych, Kraków 2018.
Mavrodi A., Paraskevas G., Mondino de Luzzi: a luminous figure in the darkness of the Middle Ages, „Croatian Medical Journal” 2014 nr 55(1), s. 50-53.
Miller M., Zieliński A., Zdrowie publiczne - misja i nauka, Przegląd Epidemiologiczny 2002, nr 56 (4), s. 547-557.
Opolski J. (red.), Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, Tom I, Warszawa 2011.
Opolski J. (red.), Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, Tom II, Warszawa 2011.
Polak K., Początek formalno-prawnych działań na rzecz publicznej ochrony zdrowia w dziewiętnastowiecznej Anglii, „Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Jagiellońskiego. Prace Historyczne”, Tom 135 (2008), s. 93-111.
Sobczak W., Wolność myśli sumienia i religii. Poszukiwanie standardu europejskiego, Toruń 2013.
Sygit M., Zdrowie publiczne, Warszawa 2017.
Wysocki M., Miller M., Paradygmat Lalonde'a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne, „Przegląd Epidemiologiczny” 2003, nr 57(3), s. 505–512.
klauzula sumienia, medycyna
World Health Organization: who.int
WHO, Practical considerations and recommendations for religious leaders and faith-based communities in the context of COVID-19: https://www.who.int/publications/i/item/practical-considerations-and-recommendations-for-religious-leaders-and-faith-based-communities-in-the-context-of-covid-19.
Komisja Europejska, Zdrowie Publiczne: https://ec.europa.eu/health/home_pl?
dr Weronika Kudła: prawnik, italianistka. Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji oraz Wydziału Filologicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, uczestnik VIII Edycji Akademii Młodych Dyplomatów Europejskiej Akademii Dyplomacji w Warszawie, stypendystka programu Erasmus na Uniwersytecie Tor Vergata w Rzymie.
